【案例介绍】

　　2024年4月，我司接到举报，称被保险人W某存在保险欺诈行为。经核实，W某于2019年3月通过互联网在保险公司投保意外伤害保险。2019年12月，W某酒后驾驶摩托车发生交通事故死亡。2020年1月，其受益人Y某在保险索赔时，涉嫌伪造交通事故认定书中关键数据（将被保险人血液乙醇浓度从实际的57.9mg/100ml篡改为12.9mg/100ml），以规避“酒后驾驶”这一保险合同免责条款，并最终从两家保险公司成功获赔共计102万元保险金。

　　接到举报后，我司高度重视，立即启动反保险欺诈调查机制，联合涉案的另一家保险公司，积极向行业协及公安经侦部门报案并提供关键证据。经公安机关侦查，Y某等人保险诈骗的犯罪事实成立。2024年11月，法院一审判决Y某等人犯保险诈骗罪，分别被判处有期徒刑并处罚金，同时责令其退还所骗取的102万元保险金。

　　【案例分析】

　　根据《中华人民共和国刑法》第一百九十八条规定，进行保险诈骗活动，数额较大的，构成保险诈骗罪。本案的关键点在于：

　　事实清晰：经我司调查人员核实，获取了原始的《道路交通事故认定书》，证实被保险人W某发生事故时确系酒后驾驶（乙醇浓度57.9mg/100ml），属于其投保意外伤害保险合同中明确约定的“责任免除”情形。

　　证据确凿：受益人Y某在申请索赔时提交的认定书（乙醇浓度12.9mg/100ml）与原始文件存在关键数据差异，构成伪造或变造证明文件的行为。

　　法律后果严重：该行为已触犯刑法，还需退还全部诈骗所得。充分说明，任何企图通过伪造材料骗取保险金的行为，都将受到法律的严厉制裁。

　　综上所述，保险公司严格理赔调查、积极联动打击欺诈的行为，既是维护公司合法权益，也是履行社会责任、净化金融生态、保护广大消费者合法权益的重要举措。

　　【消费风险提示】

　　针对此案，小编在此郑重提醒广大消费者：

　　一） 诚信守信，切勿以身试法

　　诚信是保险合同的基石。任何虚构保险事故、伪造理赔材料、故意制造保险事故等骗取保险金的行为，均属违法犯罪。本案中，当事人不仅未能保住不法所得，反而身陷囹圄。

　　二） 如实告知，正确理解条款

　　投保时，应履行如实告知义务，避免因未如实告知影响合同效力。在申请理赔时，务必提交真实、完整的证明材料。同时，应仔细阅读保险合同，特别是“保险责任”与“责任免除”条款，知晓何种情况可赔、何种情况不赔。

　　三） 积极参与监督，共建良好环境

　　反保险欺诈需要社会共治。我司设立反保险欺诈举报渠道，旨在鼓励内部员工和社会公众对可疑线索进行举报。广大消费者既是保险的参与者，也可以是良好市场环境的监督者。如发现任何涉嫌保险欺诈的线索，欢迎通过正规渠道向我司或监管部门反映，共同维护公平、诚信的保险市场秩序。
 

     编辑：郭成